朱兰客座教授：子宫肌瘤的非手术治疗

朱兰：林巧稚牙医副 副院长，客座教授，Clark研究者生导 五军，中的华医学会牙医分会白玉 底学分组副分组长兼秘书

用药用药

雄激素 多用于屯绝经期用药，病变月初经量多，经阴道肾脏病理检查和除外恶性变后，临床上常以甲基睾丸素5 mg，1次/d或2次/d，每月初百分比< 250 mg，以免男性化。该用药方案不能太多研究者和手抄本更新。 米非司酮 为孕激素受体拮抗剂，具有抗孕激素和抗糖皮质激素的作用。米非司酮用药肌瘤适应该证为：病症显着，不愿开刀的45岁以上病变，以促进其绝经进程，抑制肌瘤生长，改善临床病症;月初经量多、导致贫血、因服用铁剂有不良反应该而又不愿输血，渴望通过用药用药使血红蛋白水平经常性后再开刀者;有开刀高危因素或有开刀禁忌证者;因病变本身某些原因渴望暂时或坚决不开刀者。 米非司酮用药剂量为10~ 50 mg，1次/d。用药后3个月初可使肌瘤体积缩小30%~50%。Bagaria等为评估口服低剂量米非司酮对阴道肌瘤的治果进行一项随机双盲安慰剂对照试验，分别采用安慰剂与10 mg米非司酮用药3个月初。结果表明，用药分组病变月初经期失血量显著减小，血色素水平提高且阴道肌瘤体积缩小，但有阴道肾脏增生的不良反应该(无不典型增生)。 米菲司酮的不良反应该为恶心、食欲减退、潮热、低下等，停药可逆转。米非司酮不宜近十年使用，以防出现抗糖皮质激素的不良反应该。很多人注意的是，米非司酮在中的国药品说明书上现今不能对阴道肌瘤用药的适应该证，故有医疗纠纷的隐患，在临床用药上应该慎重，要与病变充分沟通得到理解后方可使用。 促性腺激素释放激素激动剂(GnRHa) 类似内源性促性腺激素释放激素(GnRH)人工合成剂，停滞与GnRH受体结合，抑制内源性促性腺激素分泌，使雌、孕激素生成降至“去势”水平，从而使肌瘤缩小达到用药的目的。用药阴道肌瘤的适应该证同米非司酮，但价格昂贵。使用GnRHa 3～6月初可使瘤体缩小20%～77%，多促请应该用3个月初，瘤体积一般减小35%～65%。GnRHa不良反应该主要为潮热、阵汗等低甲状腺激素更年期病症，一般出现在应该用GnRHa后的4~8周，4个月初达高峰;近十年应该用GnRHa还可致骨代谢的异常。所以对于GnRHa用药超过3个月初者应该加用甲状腺激素或雌孕激素联合的反向添加用药，使甲状腺激素水平维持在一个合理的窗口浓度(血清E2水平约30～45 ng/L)。反向添加用药时应该注意同时补充钙剂。 其他用药用药 包括达那唑、芳香化酶抑制剂、选择性甲状腺激素受体(ER)修饰剂及PR修饰剂等，应该用并不广泛，部分尚在试验阶段。 高强度探讨核磁共振(HIFU) HIFU的基本数学模型 HIFU的用药是通过探讨方式(换能器曲面探讨，透镜探讨或阵列探讨)，将核磁共振源发出的声能量探讨于人体其分组织内某一点，形成一个声强较高的探讨四区，经过核磁共振波与其分组织细胞一定时间的相互作用，破坏探讨四区内的其分组织细胞。探讨四区内其分组织的温度瞬间可达65℃~100℃，使其分组织出现凝固性水肿，继而逐渐被机体溶解吸收或纤维化。 HIFU的适应该证和禁忌证 因为HIFU尚未广泛用于临床并缺乏大样本远期随访结果，故目前为止对开刀适应该证及禁忌证尚无统一的标准。目前为止比较认同的HIFU用药阴道肌瘤适应该证及禁忌证如下。 HIFU的适应该证：已完成哺育，但由于某些原因不愿开刀并渴望保留阴道，瘤体< 10 cm的肌壁上间肌瘤病变。 HIFU的禁忌证：①有恶性家族史;②短期内阴道肌瘤生长迅速者;③肌瘤直径> 10cm且有压迫感或阴道>妊娠20周;④囊肿导致;⑤核磁共振探讨预定的靶四区与脸部距离<1 cm者。⑥腹部有纵行瘢痕的病变(因瘢痕可大量吸收核磁共振波，导致连续性过热甚至灼伤脸部，制约HIFU探讨效果。纵行切口瘢痕通常在HIFU的用药四区内，故不促请使用HIFU用药。低位腹部横切口可避开HIFU探讨四区，故可使用HIFU用药)。 HIFU的相对禁忌证：①体积较大的后壁上肌瘤，易招致脸部及白玉腔深部周屯器官的损伤;②口腔下肌瘤，因易招致心法后月初经量增多及宫腔感染。 HIFU的个体化选择 用药时探讨核磁共振的功百余人形状应该根据病变的情况进行个体化选择，避免用药时功百余人过大而再次发生其分组织损伤。促请探讨核磁共振距神经束的距离>4 cm。为减小擦伤用药四区脸部，心法前要不错的备皮，心法后可进行连续性冷敷。心法中的需注意连续性表面涂抹皮睽核磁共振相互作用剂，不要留吸管。胆石主要是因鼻腔溶化水肿所致，HIFU用药时应该但会远离鼻腔壁上，心法后应该大量的水，抗炎止痛用药，3~7 d可恢复经常性。，心法后囊肿及排液是由于心法中的损伤邻近阴道肾脏其分组织或阴道肾脏下肌瘤用药后水肿脱落形成创面所致，故心法中的探讨核磁共振应该探讨准确，必要时心法后可给予骨髓移植止痛用药，禁止房事至到时月初经告一段落。 阴道动脉栓塞(UAE) UAE的基本指征 阴道肌瘤栓塞心法是近年停滞发展的一种阴道肌瘤的微创用药分析方法。UAE用药数学模型为肌瘤结节对UAE后导致的急性发炎相当敏感，再次发生水肿、瘤体缩小甚至消失。同时阴道正确性因分枝循环建起而受制于制约。UAE的基本指征为病症性阴道肌瘤不需要保留哺育功能。UAE用药主要注意事项同HIFU，要担忧似乎恶变的阴道肌瘤。其他禁忌证包括导致的消化道过敏、病变不全及凝血异常。UAE对腺肌症或合并腺肌症者很差，MRI等医学影像检查和可帮助诊断腺肌症。并且由于UAE似乎招致卵巢功能脑囊肿，心法前、心法后应该检测基础卵泡GABA(FSH)及甲状腺激素水平。 UAE的心法后随访 UAE成功百余人约为90%。，心法后天内内月初经异常或肌瘤压迫病症即减轻。通常肌瘤会停滞快速增长，达峰时间在心法后3~6个月初，可测算的肌瘤快速增长有时会停滞1年。心法后随访根据临床病症、核磁共振或MRI测算肌瘤形状。手抄本媒体报道UAE心法后3个月初、6个月初、1年、2年的病症减轻百余人都为90%，92%，87%和100%;心法后3个月初、2年的肌瘤体积缩小都为29%和86%;极更少肌瘤血供消失，阴道血运和血管空气阻力无制约。 Naguib等一项阴道肌瘤的右边与治果的回顾性研究者注意到，口腔下肌瘤在3个月初和1布尔格体积减小最显着，而浆膜下肌瘤的缩小比例最不显着。UAE用药带蒂肌瘤也有良好结果，一项大规模单中的心队列研究者报告29例胃癌的31枚带蒂肌瘤病变，经近十年随诊(中的位时间33个月初)，阴道及带蒂肌瘤体积分别减小37%和33%，蒂直径平均减小0.3 cm(13%)，平均带蒂肌瘤梗死范屯达87%，无败血症出现。 Ambat等将阴道肌瘤病变随机分分组进行UAE用药和冠状动脉下阴道血管闭塞开刀。6个月初随访时注意到，病变在月初经量减小，阴道体积及单个肌瘤体积方面不能预测值差异，但UAE分组的病变在用药后第1天的咳嗽评分远高于冠状动脉分组(P=0.0002)。 所以UAE心法后因阴道急性发炎招致白玉腔咳嗽解决办法很多人高度重视和处理。心法后可马上给予止咳用药，如心法后病变冲动止咳泵(PCA)，非甾体类解热止咳药(NSAIDs)对心法后咳嗽亦十分有效。UAE心法后出现导致败血症时似乎需要医务人员行阴道切掉心法，虽然较更少再次发生，但对任何情况下不愿意切掉阴道的病变都是UAE的禁忌证。 心法后妊娠解决办法 心法后极更少病变可经常性妊娠。但最近研究者显示，UAE心法后较肌瘤剔除心法后产科败血症增多，尤其是早产儿、自然流产、输卵管异常及产后囊肿。因此对渴望哺育的病变仍促请首选肌瘤剔除开刀。也似乎出现心法后闭经、卵巢功能脑囊肿、心法后需切掉阴道及肌瘤复发等解决办法，目前为止还缺更少近十年的临床资料。因此需严谨谨慎地开展此项用药技心法，不断总结经验。 小结 阴道肌瘤非开刀用药有其适应该范屯，与开刀用药互补存在，需牙医同道不断更新知识，为病变提供最难的用药。